• Nekoliko publiciranih izvještaja sugerira da SARS-CoV-2 može uzrokovati blagi folikularni konjunktivitis koji se inače ne razlikuje od drugih virusnih uzročnika i može se prenijeti kontaktom aerosola s konjunktivom. Međutim, u ovom trenutku pandemije COVID-19, gotovo svaki pacijent kojeg oftalmolog ili optometristov klijent vidi može biti zaražen SARS-CoV-2, bez obzira na faktore rizika, indikacije za posjet ili zemljopisni položaj.
• SARS-CoV-2 vrlo je vjerojatno osjetljiv na iste dezinficijense na bazi alkohola i izbjeljivača koje oftalmolozi i optometristi najčešće koriste za dezinfekciju oftalmoloških instrumenata i uredskog namještaja. Kako bi se spriječio prijenos SARS-CoV-2, prije i nakon svakog susreta s pacijentima preporučuju se iste dezinfekcijske prakse koje se već koriste za sprječavanje širenja drugih virusnih patogena u uredu/ordinaciji.
• Stručnjaci svakako preporučuju zaštitu usta, nosa i očiju tijekom skrbi o pacijentima koji su potencijalno zaraženi SARS-CoV-2.

Pozadina

SARS-CoV-2 je jednolančani RNA virus koji uzrokuje COVID-19. Vrlo je prenosiv i ima značajnu stopu smrtnosti, posebno u starijih osoba i onih s popratnim bolestima kao što su imunološke supresije, respiratorne bolesti i dijabetes melitus.

Pacijenti se javljaju sa respiratornom bolešću, uključujući vrućicu, kašalj i otežano disanje; proljev je čest u ranijoj fazi infekcije, a prijavljen je i konjunktivitis. Ostali manje specifični simptomi uključuju glavobolju, bol u očima, gubitak osjeta njuha i umor. Komplikacije koje se javljaju u težim slučajevima uključuju upalu pluća, zatajenje bubrega, kardiomiopatiju i encefalopatiju. Simptomi se mogu pojaviti već 2 dana ili čak 14 dana nakon izlaganja uzročniku. Istraživanje od 10. ožujka u časopisu „Annals of Internal Medicine“ pokazalo je da je prosječni period inkubacije za SARS-CoV-2 bio 5 do 7 dana. Više od 97% je onih koji su razvili simptome u roku od 11,5 dana od izlaganja virusu, to su otkrića koja dodatno podržavaju trenutne 14-dnevne preporuke karantene.

Prijenos

Trenutno razumijevanje načina širenja COVID-19 u velikoj mjeri temelji se na onome što je poznato o drugim sličnim koronavirusima. Vjeruje se da se virus širi prvenstveno s osobe na osobu putem respiratornih kapljica nastalih kada zaražena osoba kašlje ili kiše. Također se može širiti ako osoba dodirne predmet ili površinu s prisutnim virusom od zaražene osobe, a zatim nakon toga dodiruju svoja usta, nos ili oči. Pronađen je također i virus RNA u uzorcima stolice zaraženih pacijenata, što povećava mogućnost prijenosa fekalnooralnim putem.

Postojeći dokazi upućuju na to da se SARS-CoV-2 također često širi asimptomatskim prijenosom. Izvještaj od 21. veljače u JAMA detaljno opisuje slučaj asimptomatskog nositelja koji je možda zarazio 5 članova obitelji unatoč normalnim nalazima plućnog CT-a. Kod epidemije u ustanovi za njegu starijih osoba u okrugu King, u Washingtonu, 30% štićenika testirano je i bilo pozitivno na SARS-CoV-2, a polovica njih bila je asimptomatska na dan testiranja. Li Wenliang, dr.med., oftalmolog. koji bio među prvima upozoravajući na  koronavirus, a kasnije i  umro od iste bolesti, vjerovao je da ga je zarazio asimptomatski pacijent s glaukomom. Upravo zbroj ovih izvještaja ukazuje se na asimptomatski prijenos kao značajan izvor širenja.

Kontaminacija okoliša od strane SARS-CoV-2 još je jedan razlog za zabrinutost. U studiji objavljenoj u časopisu New England Journal of Medicine, znanstvenici su uspjeli otkriti održivost SAR-CoV-2 u aerosolima do 3 sata nakon aerosolizacije, iako u eksperimentalnoj postavi nedostaje ventilacija i ne odražava nužno kako se virus ponaša u stvarnim uvjetima. Studija je također otkrila da zarazni virus može preživjeti do 24 sata na kartonu, do 4 sata na bakru i do 2 do 3 dana na plastici i nehrđajućem čeliku. U istraživanju američkog CDC-a o nedavnim epidemijama sa COVID-19, SARS-CoV-2,  RNA je identificirana j na različitim površinama unutar kabina putnika koji su bili pozitivni na testiranje do 17 dana nakon iskrcaja brod.

U izvješću sa Sveučilišta u Nebraski, autori su koristili RT-PCR za testiranje vanjskog zraka, osobnih predmeta i okolišnih površina za SARS-CoV-2 u bolničkim prostorijama pacijenata s COVID-19. Pronašli su dokaze o virusnoj RNA u svim sobama – čak i na prozorskim daskama i na vanjskom zraku. Međutim, infektivni virus se ne može uzgajati iz uzorka zraka. Ovi podaci naglašavaju potrebu pažljivog korištenja osobne zaštitne opreme (OZO), u skladu s lokalnim smjernicama, i biti oprezan pri pranju ruku i dezinfekciji površina i materijala koji su možda zaraženi respiratornim sekrecijama zaraženih pacijenata.

Osobna zaštitna oprema za oftalmološku uporabu

Postoji pojačana kontroverza oko toga što je odgovarajuća osobna zaštitna oprema za oftalmologe koji obavljaju oftalmološke preglede, posebno oko korištenja maski i naočala. Izvještaji o smrti oftalmologa u Kini i Italiji, novi podaci o kontaminaciji virusima iz okoliša i povećana svijest o asimptomatskom i presimptomatskom širenju novih infekcija nameću potrebu zaštiti usta, nosa i očiju. Međutim, globalni nedostatak osobne zaštitne opreme i zabrinutost zbog učinkovitosti maski s produženim nošenjem i ponovnom uporabom do sada su utjecali na različite upute. Posljedično, upute u bolnicama u SAD-u su varirale od zabrane liječnicima da nose maske, osim u interakcijama visokog rizika, vjerojatno zbog straha od nestašice, do obaveznog nošenja kirurških maska svog bolničkog osoblja i pacijenata kako bi se smanjio asimptomatski prijenos. U žarištima infekcije, neke bolnice zahtijevaju od svih njegovatelja da nose maske N-95. Stručnjaci se oslanjaju na upute američkog CDC-a u pogledu indikacija za produženo trošenje maski i ponovnu upotrebu. Upotreba maski tijekom oftalmoloških pregleda brzo se prihvaća. Hrvatski ministar zdravstva je javno izjavio: Moja maska štiti vas, a vaša mene!

Cjepivo i liječenje

U ovom trenutku ne postoji cjepivo koje bi spriječilo infekciju, ali 5. ožujka započela su ispitivanja mRNA cjepiva protiv koronavirusa na zdravstveno istraživačkom institutu Kaiser Permanente Washington u Seattleu i na Emory Children’s Centru u Decaturu. Obje institucije su članice konzorcija za klinička istraživanja zaraznih bolesti, mreže kliničkih ispitivanja koju podržava Nacionalni institut za alergije i zarazne bolesti (NIAID). Procjenjuje se da preko stotnu timova istraživača na svijetu pokušava naći cjepivo.

Trenutno nema dokazanih lijekova za profilaksu ili terapiju za SARS-CoV-2 infekciju. Među onima koji se primjenjuju istaknuti su klorokin i hidroksiklorokin, oralna sredstva odobrena za malariju i autoimune poremećaje. Remdesivir, antivirusni lijek, pokazao je obećavajuće rezultate u nedavno objavljenoj studiji. Ispituju se antagonisti receptora za monoklonska antitijela IL-6 kako bi se riješila “oluja citokina” koja je viđena kod nekih bolesnika s teškim oblikom COVID-19. Također se nastoje koristiti serumi preživjelih od COVID-19 kao terapija. Više informacija o razvoju liječenja od COVID-19 publicira se svakodnevno.

Uporaba klorokina i hidroksiklorokinina

Američka akademija za oftalmologiju nema mišljenje o primjeni klorokina ili hidroksiklorokinina kod bolesnika sa COVID-19. Međutim, u pregledu objavljenih smjernica za uporabu ova dva lijeka kao liječenja za COVID-19, radna skupina*  iz Azijsko-pacifičkog društva Vitreo-Retina utvrdila je da predložene doze u mnogim studijama širom svijeta premašuju maksimalnu dnevnu doza koja se smatra sigurnom za dugotrajnu terapiju (obično <5 mg / kg tjelesne težine za hidroksiklorokin) za reumatske i druge kronične bolesti.

Rizik od nepovratne makulopatije ovih viših doza u kratkom vremenskom razdoblju nije poznat. Pacijente treba obavijestiti o potencijalu makularne toksičnosti prije početka terapije. Dok se više ne sazna o toksičnosti povezanoj sa trenutnim režimima liječenja, odluke bi se trebale donositi na individualnoj bazi, uzimajući u obzir sve postojeće bolesti mrežnice. Kao i u svim slučajevima, potiče se oftalmologe da donose odluke vođene dostupnim znanstvenim dokazima.

* Ruamviboonsuk P, Lai T, Chang A, Lai C, Mieler W, Lam D

 Oftalmološke i optometrističke specifičnosti

Nekoliko objavljenih izvješća sugeriraju da SARS-CoV-2 može izazvati konjunktivitis, bilo kao rani znak infekcije, ili tijekom hospitalizacije zbog teškog kliničkog oblika COVID-19. Stoga je moguće da se SARS-CoV-2 prenosi u konjunktivu aerosolom ili kontaktom ruku i očiju. Postoje i dokazi za SARS-CoV-2 RNA u suzama bolesnika s COVID-19 s konjunktivitisom, iako virus još nije uzgojen iz konjunktive nijednog pacijenta s COVID-19.

Postojeći podaci govore da je konjunktivitis neuobičajen događaj kad se odnosi na COVID-19. Međutim, s obzirom da je konjunktivitis često stanje, a pacijenti s konjunktivitisom često su prisutni u očnim klinikama ili hitnim odjelima, može se dogoditi da su oftalmolozi prvi koji sreću potencijalne zaražene pacijente. Na temelju gornjih studija, moguće je – ali nije dokazano – da je pacijent s COVID-19 povezanim konjunktivitisom mogao imati infektivni virus u suzama.

Stoga se preporučuje zaštita usta, nosa (npr. Maska N-95) i očiju (npr. Naočale ili štit) kada se brine o pacijentima koji su potencijalno zaraženi COVID-19. Osim toga, štitnici za disanje kod biomikroskopa korisni su za zaštitu i zdravstvenih radnika i pacijenata od respiratornih bolesti. Besplatne štitnike za disanje za biomikroskop nude neki proizvođači, uključujući Topcon i Zeiss.

UPUTE ZA RAD U OFTALMOLOŠKOJ ORDINACIJI I OPTOMETRIJSKOM LABORATORIJU

Pitanja koja biste trebali postaviti kako biste identificirali pacijente/klijente s mogućom izloženošću SARS-CoV-2

• Ima li vaš pacijent/klijent vrućicu ili respiratorne simptome?
• Je li vaš pacijent/klijent ili članovi njegove/nezine obitelji nedavno putovao? Oprez uključuju bilo kakva međunarodna putovanja ili domaća putovanja u mjesta s velikim brojem zaraženih pacijenata.
• Je li vaš pacijent/klijent bio u kontaktu sa osobom zaraženom COVID-19 u posljednja 2 do 14 dana?

U regijama s trenutno značajnim epidemijama COVID-19, najsigurnije je pretpostaviti da bi bilo koji pacijent/klijent mogao biti zaražen SARS-CoV-2, te nastaviti prema tome. Traži se od pružatelja zdravstvenih usluga koji naiđu na pacijente/klijente koji ispunjavaju ove kriterije da odmah obavijeste osoblje za kontrolu infekcije u zdravstvenoj ustanovi, te lokalne ili državne zdravstvene koordinatore/epidemiologe.

Preporučeni protokoli prilikom pregledavanja

• Pacijente/klijente koji dođu na pregled, prije ulaska u čekaonicu treba pitati o vrućici i respiratornim bolestima i o tome jesu li oni ili član njihove obitelji bili u kontaktu s osobom zaraženom COVID-19 u prethodna 2 do 14 dana. Ako na bilo koje pitanje potvrdan odgovor, poslati ih kući i preporučiti razgovor s liječnikom opće prakse.
• Držati čekaonicu što prazniju, savjetovati pacijentima/klijentima koji sjede da ostanu udaljeni najmanje dva metra.
• Potiče se upotreba komercijalno dostupnih štitnika za dah za biomikroksop, jer mogu pružiti dodatnu mjeru zaštite protiv virusa. Ovi štitnici ne sprječavaju onečišćenje opreme i površina na pacijentovoj/klijentovoj strani pregrade, koje bi moglo kasnije dodirnuti osoblje i drugi pacijenti i dovesti do prijenosa zaraze.
• Da bi se dodatno smanjio rizik od širenja virusa, oftalmolozi/optometristi bi trebali obavijestiti svoje pacijente/klijente da će što je manje moguće govoriti tijekom pregleda biomikroskopom i također zatražiti od pacijenta da se suzdrži razgovora.
• U regijama s visokom prevalencijom COVID-19 snažno se potiče kirurška maska ​​ili platnena maska ​​za lice kod pacijenata, te kirurška maska ​​i zaštita za oči za oftalmologa/optometrista.
• Za sve uobičajene postupke koji zahtijevaju fizičku blizinu pacijenta (npr. Intravitrealna injekcija), neovisno o geografskom položaju vaše prakse, preporučuje se pacijentima da nose kirurške maske ili druga pokrivala za lice ako su kirurške maske u nestašici, također i da se obavezno nosi kirurška maska i zaštita za oči.

Privremene smjernice za trijažu

• Nabavite sva potrebna zaštitna sredstva!

Standardne (univerzalne) mjere opreza: Minimalne mjere opreza za sprečavanje infekcije koje se primjenjuju za brigu o pacijentima, bez obzira na sumnju ili potvrđeni status infekcije pacijenta, u bilo kojem zdravstvenom okruženju (npr. higijena ruku, upotreba OZO, čišćenje i dezinfekcija okolišnih površina).

** Zaštitne naočale kao zaštita za lice i oči.

† Trenutno postoje svjetski nedostaci osobne zaštitne opreme (OZO), koji također zaslužuju razmatranje. Prekomjerna upotreba OZO može smanjiti opskrbu kritične opreme potrebne pacijentima s COVID-19 kako se epidemija širi. Upotrebu OZO-a treba razmatrati na institucionalnoj osnovi za svaki slučaj; univerzalna upotreba za sve susrete s pacijentima prikladna je u regijama s posebno visokom prevalencijom COVID-19. Kirurške maske smanjuju asimptomatski prijenos kod osobe koja nosi masku. N95 maske smanjuju infekciju osobe koja nosi masku..

‡ Mjere opreza pri prijenosu: Drugi nivo osnovne kontrole infekcije, koristi se uz standardne mjere predostrožnosti kada pacijenti imaju bolesti koje se mogu širiti kontaktnim, kapljicama ili zračnim putem, zahtijevajući posebne mjere opreza temeljene na okolnostima slučaja.

Preporuke za čišćenje i dezinfekciju okoliša

Prostori i instrumenti trebaju se temeljito dezinficirati nakon svakog susreta s pacijentom/klijentom. Nosite rukavice za jednokratnu upotrebu prilikom čišćenja i dezinfekcije površina, rukavice bacite nakon uporabe. Biomikroskop, uključujući kontrolne uređaje i pripadajuće štitnike za dah, treba dezinficirati, posebno tamo gdje je pacijent/klijent stavio ruke i lice.

Trenutne preporuke za dezinfekcijska sredstva specifična za COVID-19 uključuju:

• Razrijeđeni izbjeljivači za domaćinstvo (5 žlica izbjeljivača po litri vode)
• Alkoholne otopine s najmanje 70% alkohola.
• Uobičajena registrirana dezinfekcijska sredstva koja su trenutno preporučuju za upotrebu protiv SARS-CoV-2 uključuju maramice za dezinfekciju, sredstvo za čišćenje površina + izbjeljivač, sredstvo za čišćenje + izbjeljivač, profesionalni dezinfekcijski sprej, „clean and fresh“ sredstvo za čišćenje površina, dezinficijens.

Čišćenje vrha tonometra

Virus koji uzrokuje COVID-19 je osjetljiv virus na alkohol, za razliku od adenovirusa koji su mnogo otporniji. Ako se vrh tonometra očisti alkoholom i ostavi da se osuši na sobnom zraku, 70% alkohola treba biti učinkovito pri dezinfekciji vrhova tonometra od SARS-CoV-2. Međutim, alkohol neće učinkovito sterilizirati protiv adenovirusa. Pri upotrebi tonometra koristite jednokratne nastavke ako su dostupni. Nastavci očišćeni razrijeđenim izbjeljivačem ostaju i dalje sigurna i prihvatljiva praksa.

Kapi za oči

Dijagnostičke kapi za oči potrebne za oftalmološki/optometrijski pregled, treba držati u ormarićima ili drugim zatvorenim prostorima daleko od bilo kojeg mjesta koje bi se moglo kontaminirati tijekom susreta sa pacijentom/klijentom. Kao i uvijek, treba voditi računa da ne dodirujete trepavice ili okularnu površinu vrhom bočice, a ruke osobe trebaju biti dezinficirane odmah nakon dodira pacijentovog/klijentovog  lica.

Zaključak:

1. Nositi zaštitnu opremu!
2. Dezinficirati ruke, instrumente i radnu površinu!

Pripremio: dr. sc. Josip Čulig, dr. med.

Objava Za nastavnike i studente Očne optike -pandemija COVID-19 u oftalmologiji i optometriji pojavila se prvi puta na VVG.hr.